Скачать статью.pdf

Введение

В остром периоде травматического поражения головного мозга внутричерепная гипертензия (ВЧГ) встречается более чем у 50% пострадавших с ЧМТ и является причиной их высокой летальности и инвалидизации [4, 5, 9]. Ведущее место в коррекции ВЧГ при развитии травматического отека головного мозга занимают гиперосмолярные растворы: маннитол, раствор гипертонического натрия хлорида. Использование маннитола у пациентов с ЧМТ хорошо освещено в литературе и стандартизировано в современных протоколах по ведению ЧМТ [4, 5]. Гипертонический раствор натрия хлорида широко используется как в детской, так и взрослой нейротравматологии [4, 5]. Комбинированный гипертонический раствор ГиперХАЕС (Фрезениус Каби, Германия) (7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5) зарекомендовал себя, как средство «мало-объемной реанимации» при состоянии шока и тяжелой гиповолемии [12, 13]. В ряде исследований была установлена эффективность раствора ГиперХАЕС при терапии отека головного мозга различного генеза [1,2,3, 6, 11].

При травме спинного мозга на шейном уровне описано развитие гемодинамических и дыхательных нарушений [1,2,3,4,5,6,14,18], выраженность которых зависит от тяжести травмы. Гемодинамические нарушения включают развитие брадикардии и других вариантов аритмий, артериальной гипотензии, вследствие снижения сосудистого тонуса и сердечного выброса, вплоть до развития шока и асистолии [8,9,12,15]. Семиотика дыхательных нарушений заключается в снижении жизненной и остаточной емкости легких, нарушении регуляции внешнего дыхания, ателектазировании легочной ткани, изменении проницаемости легочных капилляров, пневмонии [7,9,11,13,18]. Это приводит к развитию дыхательной недостаточности вследствие острого повреждения легких.Теоретически развитие выраженных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем возможно в практике спинальной нейрохирургии в периоперационном периоде, в частности, при удалении опухолей спинного мозга на шейном уровне. Поиск литературы по этой тематике в электронной системе PubMed с использованием ключевых слов - спинальная нейрохирургия, опухоль спинного мозга, спинальный шок, нейрогенный шок, повреждение спинного мозга - позволил найти всего две работы [5,18]. Это клинические наблюдения из практики спинальной нейрохирургии у пациентов взрослого возраста. Мы приводим клиническое наблюдение пациента детского возраста, у которого при удалении интрамедуллярной опухоли спинного мозга развилась устойчивая артериальная гипотензия и острое повреждение легких.

Введение

Гипернатриемия является частым вариантом электролитных нарушений в нейрохирургической практике [7]. У больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием она развивается в 19 – 22%, у пострадавших с черепно-мозговой травмой – в 3 - 37%, а у пациентов после удаления опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО) – более, чем в 60% [1;6;9;10;11]. Гипернатриемия, являясь прогностически неблагоприятным фактором, требует незамедлительной и адекватной коррекции [6;10]. Причинами гипернатриемии являются гиперкортицизм, гиперальдестеронизм, ограничение приема жидкости, дегидратация вседствие несахарного диабета, рвоты, диареи, гипергидроза [2]. Ятрогенная гипернатриемия описана при проведении осмотической терапии [7]. Методы коррекции гипернатриемии зависят прежде всего от причины ее развития, а инфузионная терапия является одним из основных компонентов проводимой интенсивной терапии вне зависимости от генеза гипернатриемии [3;5;8;9;13]. В нейрохирургической практике выбор базового инфузионного раствора является принципиальным. Известно, что растворы глюкозы противопоказаны в остром периоде [3;7]. Наиболее часто используемым кристаллоидным раствором на сегодня остается физиологический раствор. Однако его использование, особенно длительное и в большом объеме, сопряжено с развитием ряда побочных явлений [14]. В настоящее время доступны сбалансированные кристаллоидные растворы Стерофундин и Нормофундин. Применению этих растворов посвящена выполненная работа. Исследование проведено у больных после удаления опухолей ХСО, поскольку у них гипернатриемия развивается наиболее часто.

Скачать статью.pdf

Клинический случай

Больной Ч. 47 лет поступил в ОКР Городскую клиническую больницу № 67 12.10.07 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног. Из анамнеза: в течение длительного времени употребляет алкоголь, 10 лет курит 15 пачек/лет. В течение года отмечает неритмичное сердцебиение. В течение последних 6 месяцев беспокоят отеки нижних конечностей, одышка. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель, когда сердцебиение участилось, наросла слабость. За два дня до госпитализации появилась одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа. В связи с прогрессивным ухудшением самочувствия 12.10.07 вызвал скорую медицинскую помощь, был госпитализирован в отделение кардиореанимации ГКБ № 67.Данные осмотра: Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. ЧД=22 в мин. Т=36,7 С. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка эмфизематозная. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, ослаблено в базальных отделах. Перкуторно–коробочный звук, притупление перкуторного звука нет.

Резюме

В приведенной работе, на основании данных современной литературы представлены основные физиологические и патофизиологические аспекты измерения ВЧД, обсуждены показания для мониторинга ВЧД и его клиническое значение.

Абстракт

Введение

Абсолютными показаниями для начала ИВЛ у нейрохирургических пациентов являются: коматозное состояние, эпилептический статус, гипоксемия, гиперкапния или гипокапния. В клинической практике нередко ИВЛ начинается до формирования абсолютных показаний на основании экспертной оценки лечащих врачей. Для объективизации показаний к ИВЛ была создана шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности (ДН). Шкала состоит из трех блоков, оценивающих уровень сознания, выраженность нарушений глотания, кашля, проходимости дыхательных путей и степень паренхиматозного повреждения легких. По созданной шкале 4 и более баллов является показанием к ИВЛ. Разработанная шкала была апробирована в клинических условиях.

Материалы и методы

Апробация шкалы проводилась в период с декабря 2009 по март 2010 года. При тотальной выборке пациентов в соответствии с выбранными критериями включения и исключения в исследование вошло 15 пациентов. Из них было 8 женщин (53%) и 7 мужчин (47%). Возраст пациентов 25 – 68 лет, медиана 42 года. В 7 наблюдениях были аневризмы сосудов головного мозга, у 8 пациентов – опухоли головного мозга различной локализации и гистологии. Эти пациенты оценивались по шкале, но показания к ИВЛ определяли лечащие врачи, не владевщие шкалой.

Результаты

Было выделено 3 группы. Первые две группы – это пациенты с успешной экстубацией, но пациенты второй группы были реинтубированы отсроченно в связи с ухудшением неврологической симптоматики. У пациентов третьей группы экстубация была неуспешной, то есть они потребовали реинтубации в течение 48 часов после экстубации. У пациентов 2 и 3 групп развивались воспалительные осложнения - нозокомиальная пневмония и сепсис, были хуже исходы. Если бы тактика в отношении начала ИВЛ определялась оценкой по шкале, то она не отличалась бы в 1 и 2 группах. У пациентов 3 группы, исходя из шкальной оценки, ИВЛ должна была бы возлбновляться гораздо раньше, чем это осуществлялось на практике.

Выводы

Созданная шкала позволяет оптимизировать сроки начала ИВЛ. Однократная оценка пациента позволяет установить непосредственную причину ДН, а динамическая оценка - определить последовательность изменения выраженности отдельных факторов, определяющих ДН. У пациентов с неуспешной экстубацией трахеи шкала позволит оптимизировать сроки реинтубации и, в результате, снизить частоту развития нозокомиальной и аспирационной пневмонии

Введение

В настоящее время пункционно-дилятационая трахеостомия (ПДТ) завоёвывает всё большее признание в мире и в ряде клиник вытесняет открытую хирургическую трахеостомию [7, 15]. В НИИ нейрохирургии им НН Бурденко внедрение ПДТ началось в 1998г. и к 2000г. хирургическая трахеостомия выполнялась только у пациентов младше 16 лет и у пациентов с короткой шеей или иными анатомическими особенностями затрудняющими чрезкожную пункцию трахеи. Наибольшее распространение в мире получила очень удобная и технологичная методика ПДТ, созданная на основе урологического набора расширителей, которая была предложена доктором Сигли (Ciaglia) в 1985г. [5].

Наряду с классической методикой Сигли широко используется разработанная в 1999г на её основе модификация, когда формирование трахеостомы выполняется с помощью конического бужа вводимого по проводнику [4] В основе обеих методик лежит пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику.

Методика Григза (Griggs) разработана в 1990 году, отличается от методики Сигли тем, что формирование трахеостомы осуществляется с помощью зажима Ховарда-Келли вводимого в трахею по проводнику. [8] Зажим Ховарда-Келли – это изогнутый кровоостанавливающий зажим с внутренним желобком, позволяющим ему скользить по струне-проводнику. В настоящее время методика Григза успешно конкурирует с методикой Сигли.

Все эти методики ПДТ в описании авторов предполагают стандартную укладку пациента с валиком под плечами. Трахеостомия выполняется у интубированного пациента на ИВЛ. После выведения интубационной трубки выше зоны трахеостомии делается небольшой кожный разрез и тупое разведение тканей перед трахеей. После этого пунктируют трахею.

Во втором номере журнала Анестезиология и Реаниматология за 2008г. коллектив авторов отделения реанимации НИИ нейрохирургии им НН Бурденко опубликовал статью «Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных». В этой статье были проанализированы осложнения пункционно-дилятационных трахеостомий у 479 взрослых пациентов выполненных в институте за 5 лет, 2002-2006 годы[2]. В 2007 и 2008 годах в институте было выполнено ещё 235 пункционно-дилятационных трахеостомий, и в данной публикации мы представляем анализ осложнений ПДТ выполненных в НИИ нейрохирургии за последние 7 лет.

Введение

Катетеризация бедренной артерии стала применяться в интенсивной терапии в конце 70-х годов прошлого века [10;13]. В связи с широким распространением системы PICCO-мониторинга в течение последнего десятилетия катетеризация бедренной артерии стала рутинной манипуляцией в интенсивной терапии. По данным литературы, при пункции и катетеризации возможно развитие целого ряда осложнений, в том числе, потенциально летальных [16;18]. Геморрагические осложнения являются наиболее опасными. Ниже приведено описание клинического наблюдения геморрагического осложнения длительной катетеризации бедренной артерии при проведении PICCO-мониторинга у тяжелого нейрореанимационного больного, которое проявилось формированием обширной гематомы бедра. В литературе отсутствуют сообщения о развитии такого осложнения при использовании системы PICCO.Пациент Д., 55 лет, поступил в Институт нейрохирургии для хирургического лечения аденокарциномы краниофациальной локализации. При поступлении отмечались умеренные эмоционально-личностные нарушения и очаговая неврологическая симптоматика в виде монопареза в левой ноге до 4 баллов. При КТ-исследовании головного мозга выявлялась опухоль основания передней черепной ямки с выраженным перифокальным отеком (Рисунок 1).

Скачать в формате PDF.

Article in PDF (скачать)

THE FIRST EXPERIENCE IN MONITORING THE CEREBRAL VASCULAR AUTOREGULATION IN THE ACUTE PERIOD OF SEVERE BRAIN INJURYA. V. Oshorov, I. A. Savin, A. S. Goryachev, K. A. Popugayev, A. A, Potapov, A. G. GavrilovThe paper presents the first experience in monitoring the pressure reactivity index (Prx) of cerebral vascular autoreg-ulation in a group of patients with severe brain injury. This autoregulation index along with the monitored parameters of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) allows the outcome to be predicted in brain injury: the outcome is poor at a Prx of> 0.2. The continuous estimation of the autoregulation index makes it possible to determine the optimum CPP value for each patient and to timely diagnose decompensation of cerebral vascular autoregulation, which is of importance in selecting treatment policy.

Поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) является важным фактором профилактики вторичной ишемии и независимым прогностическим критерием исхода черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [8]. В повседневной практике интенсивной терапии поддержание ЦПД при отеке головного мозга обеспечивается умеренной артериальной гипертензией с использованием катехоламинов и инфузионных растворов [16]. Индуцирование артериальной гипертензии может неблагоприятно сказываться на состоянии травмированного мозга и организма в целом. Использование индуцированной артериальной гипертензии на фоне нарушенной ауторегуляции опасно развитием интраце-ребральных осложнений: нарушение гематоэнцефалического барьера [13], развитие вазогенного отека мозга [6, 14] и индуцированной внутричерепной гипертензии [15]. Подтвержденным фактом является развитие таких экстрацеребральных осложнений при проведении ЦПД-ориентированной терапии, как дисфункция миокарда [11] и повреждение легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), что значительно увеличивает летальность среди пострадавших и нивелирует первоначальную эффективность ЦПД-протокола [3].

Терапевтическая стратегия, направленная на обеспечение ЦПД, является достаточно агрессивным методом интенсивной терапии и, по мнению ряда авторов, должна быть ориентирована на состояние ауторегуляции мозговых сосудов [10].По данным литературы, частота нарушения ауторегуляции мозговых сосудов при ЧМТ достаточно велика и диагностируется у 47—87% пациентов с ЧМТ [9]. При этом степень нарушения ауторегуляции значительно варьирует — от умеренной до полной утраты, а границы ауторегуляции могут смещаться как к высоким, так и низким значениям ЦПД [1,7, 12, 17].

После удаления опухолей головного мозга может развиваться отек-набухание мозга иувеличиваться внутричерепное давление (ВЧД). Одной из вероятных и наименее изученныхпричин этого является нарушение венозного оттока. Тяжесть клинических проявлений иисходы венозной дисциркуляции значительно варьируют от головной боли и тошноты докоматозного состояния и летального исхода [14,17,22,26]. Вариабельность клиническойкартины определяется количеством сегментов венозной системы, в которых происходитнарушение оттока. Это было показано в эксперименте Fries G с соавторами [14], когдасвиньям последовательно производили окклюзию верхнего сагиттального синуса, мостиковыхи корковых вен, оценивая при этом клиническое состояние животных, измеряя ВЧД исодержание воды в ткани мозга. Было установлено, что выраженный отек мозга,внутричерепная гипертензия (ВЧГ), разрушение гематоэнцефалического барьера, а затем иартериальная гипоперфузия, приводящая к инфаркту мозга, развивалась только приодновременной окклюзии синуса, мостиковых и корковых вен, когда прекращался иретроградный, и коллатеральный венозный кровоток [1,14]. В то же время установлено, чтонаиболее выраженный неврологический дефицит возникает при нарушении оттока крови поглубоким и парасагиттальным венам или при заинтересованности большого количества венсильвиевой группы [24].

Общепринятых протоколов коррекции ВЧГ, развившейся вследствие нарушения венозногооттока, на сегодня нет. Мы приводим клиническое наблюдение пациентки с менингиомойкрыла основной кости, у которой в раннем послеоперационном периоде остро развилосьнарушение венозного оттока и устойчивая ВЧГ.

Клиническое наблюдение.

Больная Ч., 47 лет, поступила в Институт с диагнозом «Опухольоснования средней черепной ямки слева». При поступлении выявлялось снижение остротызрения слева - счет пальцев в носовой части поля зрения, левосторонний экзофтальм ипризнаки воздействия на левый глазодвигательный нерв. При МРТ исследовании головногомозга выявлена менингиома основания средней черепной ямки слева (Рисунок 1).