Введение

Пункционно - дилятационая трахеостомия (ПДТ), предложенная Сигли в 1985 г, в настоящее время широко распространена[8]. Наряду с классической методикой Сигли используется разработанная в 1999г на её основе модификация, когда формирование трахеостомы выполняется с помощью конического бужа вводимого по проводнику [5] В основе обеих методик лежит пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику.

Методика Григза (Griggs) разработана в 1990 году, отличается от методики Сигли тем, что формирование трахеостомы осуществляется с помощью зажима Ховарда-Келли вводимого в трахею по проводнику. [13] Зажим Ховарда-Келли – это изогнутый кровоостанавливающий зажим с внутренним желобком, позволяющим ему скользить по струне-проводнику.

Все эти методики ПДТ в описании авторов предполагают стандартную укладку пациента с валиком под плечами. Трахеостомия выполняется у интубированного пациента на ИВЛ. После выведения интубационной трубки выше зоны трахеостомии делается небольшой кожный разрез и тупое разведение тканей перед трахеей. После этого пунктируют трахею.

Через 4 года после внедрения в практику в 1989г. ПДТ была дополнена фиброскопическим контролем [20], что привело к значительному снижению интраоперационных осложнений и повышению качества обучения хирургов осваивающих эту методику[4,18 ]. С 1996г. Началось использование видеоэндоскопии при выполнении ПДТ [9].К 2000г. был накоплен большой опыт выполнения ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами [19], эта модификация позволяет безопасно выполнять операцию у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника[3]. В 2006г. опубликована работа, в которой сообщается о безопасном выполнении ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30° в остром периоде ЧМТ сразу после стабилизации внутричерепного давления (ВЧД). Исследование выполнено в условиях мониторинга ВЧД.[1] В данном исследовании ПДТ использовалась методика Григза.

The results of two different approaches to respiratory support after surgical intervention into the structures of the posterior cranial fossa (PCF) are analyzed in 74 neurosurgical patients, including 41 patients having synchronized pressure support ventilation and 50-80% spontaneous intermittent mandatory ventilation (SIMV + PSV) (Group 1) and 33 patients receiving continuous positive end-expiratory airway pressure (CPAP + PSV) (Group 2). Respiratory therapy has been ascertained to provide at least 50-80% of the minute ventilation volume in neurosurgical patients after interventions into PCF when respiratory failure develops in the postoperative period. Diminished respiratory support may be performed only after neurological stabilization and within 24 hours. Early transition to spontaneous respiration increases the duration of artificial ventilation and worsens neurological symptoms.

Прекращение респираторной поддержки — одна из наиболее сложных задач интенсивной терапии. Перевод больных на самостоятельное дыхание может составлять до 60% всего времени проведения ИВЛ [2]. Процесс прекращения респираторной поддержки включает не только непосредственно отключение пациента от аппарата ИВЛ, но нередко и длительный период уменьшения респираторной поддержки [3, 4]. В настоящее время разработаны и успешно используются протоколы снижения респираторной поддержки для пациентов с общей соматической патологией [5], однако при использовании этих протоколов в отделениях нейрореанимации частота осложнений достигает 60—80%, а летальные исходы — 30—40% [6]. Очевидно, что у пациента нейрореанимационного отделения причиной дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ, может быть заболевание легких, нейрогенное нарушение регуляции дыхания и сочетание этих двух причин. Учитывая отсутствие протокола респираторной терапии для больных с нейрохирургической патологией, мы провели анализ вариантов респираторной поддержки у пациентов с нарушениями центральных механизмов регуляции дыхания после уда­ления опухолей задней черепной ямки, не имевших заболеваний легких до операции.

Опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) составляют 15-18% новообразований головного мозга у взрослых [6]. Одними из наиболее значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде являются гемодинамические нарушения. Устойчивая артериальная гипотензия (АГ), развивающаяся в ранние сроки после операции, приводит как к вторичному повреждению головного мозга, так и к нарушению перфузии других органов [4, 9, 12]. В доступной литературе мы не нашли данных о частоте развития АГ у больных этой группы.

Причинами снижения АД у больных с опухолями ХСО служат пангипопитуитаризм, гиповолемия, нарушения механизмов центральной регуляции гемодинамики, а также различные их сочетания. Выбор тактики проведения интенсивной терапии для коррекции АГ наиболее адекватен при возможности оценки параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса. Этот метод является «золотым стандартом» мониторинга центральной гемодинамики у больных, находящихся в критическом состоянии [11].

Цель исследования

С помощью инвазивного мониторинга центральной гемодинамики разработать дифференцированный подход к коррекции АГ, требующей применения симпатомиметических препаратов, в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями ХСО.

Материал и метод В исследование включено 10 больных из числа всех оперированных в Институте пациентов в период с мая 2003г. по май 2005г. и соответствующих следующим критериям:

• опухоль ХСО;
• ранний послеоперационный период;
• АГ, требующая применения симпатомиметических препаратов (среднее артериальное давление меньше 70 мм рт. ст.);
• тяжесть состояния, оцениваемая по шкале APACHE II, выше 24 баллов.

Резюме

В приведенном клиническом наблюдении клипирование аневризмы ПМА-ПСА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния САК осложнилось развитием вазоспазма и транзиторного несахарного диабета (НД). Причиной развития НД явилась ишемия передних отделов гипоталамуса в результате спазма передних мозговых и передней соединительной артерий (ПМА-ПСА). Использование стандартного протокола три-Н терапии на фоне НД не приводило к достижению оптимальных показателей гемодинамики и церебрального перфузионного давления из-за развития выраженной полиурии. При дополнении стандартного протокола три–Н терапии заместительной гормональной терапией десмопрессином ацетатом удалось добиться адекватных показателей системной гемодинамики. На этом фоне отмечались стабилизация состояния и регресс вазоспазма. Проявления НД разрешились на фоне восстановления нормальных показателей мозгового кровотока.

По данным Aimaretti G. с сотр., несахарный диабет развивается (НД) у 7,5% больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [3]. Развитие НД осложняет течение послеоперационного периода. Qureshi AI. с сотр. доказали, что гипернатриемия, развивающаяся в раннем периоде САК, ассоциирована с неблагоприятным исходом [15].Мы приводим клиническое наблюдение больной с аневризмой передне-мозговой, передне-соединительной артерии (ПМА-ПСА) справа, у которой в остром периоде САК, в раннем послеоперационном периоде развился транзиторный НД.Больная С., 43 лет, поступила в Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с диагнозом рецидивирующее спонтанное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему. До поступления в Институт в течение двух недель больная перенесла три эпизода субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему, верифицированных клинически и при люмбальной пункции.

Введение

Интубационные и трахеостомические трубки неизбежно оказывают влияние на механику дыхания пациентов. По данным (3) сопротивление дыхательному потоку пропорционально возрастает при уменьшении диаметра интубационных трубок, дополнительное увеличение сопротивления выявляется при использовании термолабильных трубок (2). На фоне управляемой ИВЛ, это сопротивление компенсируется за счет респиратора. Однако, при уменьшении респираторной поддержки, отлучении от респиратора, повышение работы дыхания, вызванное сопротивлением интубационных трубок может приводить к истощению пациентов и необходимости наращивания респираторной поддержки. Очевидно, что при санации и проведении бронхоскопии сопротивление потоку может возрастать непредсказуемо. Развивающиеся в результате этого дыхательные нарушения могут стать жизнеугрожающими, особенно у пациентов с внутричерепной гипертензией.

Трахеостомия является одним из способов обеспечения проходимости дыхательных путей для проведения длительной респираторной поддержки.

В настоящее время общепризнанными показаниями к выполнению трахеостомии у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) являются:

• 1) переломы основания черепа, с ликвореей;
• 2) кранио-фациальная травма;
• 3) выраженные бульбарные нарушения;
• 4) длительные коматозные состояния;
• 5) сочетание ЧМТ с инфекционными бронхолегочными осложнениями.

Особое место занимают больные с повреждением лицевого скелета и основания черепа [8]. В связи с угрозой развития менингита, энцефалита при проникающей ЧМТ длительная интубация трахеи нежелательна.

У этой категории больных трахеостомия выполняется в течение 48—72 ч после поступления.

Противопоказанием для проведения трахеостомии в остром периоде ЧМТ является внутричерепная гипертензия, так как операция может провоцировать критическое снижение церебрального перфузионного давления.

После удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) в 15—17% наблюдений развиваются нарушения глотания, что является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых нарушений проходимости дыхательных путей, возможной аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного. На основании результатов обследования с использованием фиброларинготрахеоскопии и лечения 1653 больных, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, была разработана шкала выраженности булбарных нарушений. Предлагаемая шкала облегчает принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии и необходимости зонцового кормления. Шкала позволяет оценивать эффективность проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозировать течение послеоперационного периода.

В литературе под термином "бульбарные нарушения" (bulbar palsy) подразумевается поражение продолговатого мозга (bulbus cerebri — устаревшее название medulla oblongata) или VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов.

У нейрохирургических больных нарушение функции V, VII, IX, X, XII нервов связано с поражением ядер в стволе головного мозга, их корешков в мостомозжечковом углу или непосредственно самих нервов на протяжении. Главными повреждающими факторами являются воздействие опухоли, хирургическая агрессия и нарушение кровоснабжения. В послеоперационном периоде развитие или нарастание бульбарных нарушений могут привести к значительному снижению чувствительности слизистой оболочки гортаноглотки и угнетению тонуса/моторики мышц, обеспечивающих эффективное глотание и проходимость верхних дыхательных путей.

Нарушение глотания развивается в 15—17% наблюдений после удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) [1, 2, 4, 5] и является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых расстройств дыхания, аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.

В ряде ситуаций лечение больных в послеоперационном периоде невозможно без выполнения операции трахеостомии, обеспечивающей проходимость дыхательных путей и защиту от аспирации. Вместе с тем значительное количество больных с нарушениями глотания способны существовать без интубации трахеи или трахеостомии и протекция дыхательных путей у них ограничивается зондовым кормлением.

В доступной литературе [4, 5] мы не нашли дифференцированный подход к оценке выраженности бульварных нарушений, удобный для практического использования в условиях нейрореанимации, в том числе у интубированных больных. Главный вопрос, на который должен ответить врач: "Является ли протекция дыхательных путей необходимым компонентом терапии у данного пациента?". Актуальность разработки шкалы выраженности бульбарных нарушений также определяется необходимостью оценки эффективности проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозирования течения послеоперационного периода.

Наша работа посвящена нарушениям глотания, обусловленным повреждением V, VII, IX, X и XII нервов или их ядер в продолговатом мозге. Далее мы будем этот синдром называть стволовым синдромом нарушения глотания.

TRANSCUTANEOUS DILATION TRACHEOSTOMY IN CHILDHOODI.A. Savin, A.S. Goryachev, K.M. Gorshkov, M.S. Fokin, K.A. Popugayev, A.N. ShcepetkovThe paper presents the experience of transcutaneaus dilatation tracheastomy (TDT) in 16 children. Up to date, childhood has been a contraindication for TDT. The experience gained at the Department of Resuscitation, Institute of Neurosurgery, in performing TDT in more than 300 adult patients has permitted this procedure to be aim used in childhood. Based on the analysis of the outcome of 16 TDTs, the authors have posed indications for TDT, its performance modification, approaches to preventing periaperative complications, by taking into account the anatomic and physiological characteristics of childhood.

Выполнение трахеостомии связано с высоким риском развития различных осложнений (30—40% наблюдений) — от незначительных косметических, до тяжелых, угрожающих жизни больного [6]. Эти осложнения вне зависимости от метода выполнения трахеостомии подразделяют на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. Они включают: кровотечение, гипоксию, гиперкапнию, создание ложного хода, перфорацию задней стенки трахеи, пневмоторакс, аспирацию, инфицирование стомы и другие, приводящие в отдельных случаях к летальному исходу. Наиболее частым поздним осложнением при трахсостомии является стеноз трахеи. Развитие стеноза трахеи определяется степенью хирургической агрессии в зоне операции и развитием воспалительных изменений в области трахеостомы. В детском возрасте из-за анатомо-физиологических особенностей частота развития стенозов трахеи выше, чем у взрослых [1].

У больных старше 18 лет в последнее время предпочтение отдается методике транскутанной дилатационной трахеостомии (ТДТ) из-за быстроты выполнения, минимальной инвазивности, лучшего косметического результата [3, 7, 9]. Использование ТДТ привело к снижению частоты осложнений до 5—13%, в том числе стенозов трахеи и инфицирования стомы.

Данные о целесообразности использования ТДТ в педиатрии в литературе практически отсутствуют. Более того, детский возраст до настоящего момента являлся противопоказанием для проведения транскутанной трахеостомии из-за анатомо-физиологи­ческих особенностей (мягкие хрящи и малый размер трахеи) и соответственно более высокого риска развития ранних хирургических осложнений (перфорация задней стенки трахеи и пищевода, кровотечение, формирование ложного хода, развитие пневмоторакса) [8]. Поэтому в спорных ситуациях в педиатрической практике, особенно у детей младшего возраста, предпочтение до сих пор отдается пролонгированной интубации с использованием безманжеточных трубок. Использование трубок с герметизирующими манжетами связано с высоким риском развития стенозов подсвязочного пространства и тяжело протекающих постинтубационных ларингитов [2]. Однако лечение и реабилитация больных детского возраста с нейрохирургической патологией в ряде ситуаций не возможны без выполнения трахеостомии. Трахеостомия показана при:- поражении стволовых структур мозга, вызывающих бульбарные нарушения и расстройства глотания; - повреждении лицевого скелета опухолью или в результате травмы; - прогнозируемом длительном коматозном состоянии: массивной ликворее, сочетающейся с необходимостью в пролонгированной ИВЛ.

В приведенном клиническом наблюдении рассмотрен вариант трехфазного течения несахарного диабета с развитием синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) у больного детского возраста после радикального удаления краниофарингиомы эндо-супраселлярной локализации. С динамикой клинического состояния были сопоставлены показатели мозгового кровотока, колебания гомеостатических параметров, уровня кортизола и тиреоидных гормонов крови. SIADH сопровождался нарушением сознания, судорожным синдромом, развитием общего отечного синдрома, в том числе интерстициального отека легких, нарастанием надпочечниковой и тиреоидной недостаточности. Сочетание SIADH с полигормональной недостаточностью и отечным синдромом определили направления интенсивной терапии.

Несахарный диабет после радикального удаления краниофарингиом у детей развивается в 80-93% наблюдений [8, 6, 4, 2]. На фоне несахарного диабета гипонатриемические состояния у детей в раннем послеоперационном периоде развиваются редко, их клинические проявления недостаточно изучены (трехфазное течение несахарного диабета). Ведущей причиной гипонатриемических состояний у больных с опухолями гипоталамо-гипофизарной системы, является синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). SIADH характеризуется: гипонатриемей, повышением уровня натрия в моче, отсутствием почечной недостаточности и пангипопитуитаризма, нормо-или умеренной гиперволемией. SIADH, как правило, не вызывает развитие отеков [3, 5, 7]. Особенностью приводимого клинического наблюдения является развитие у ребенка, оперированного по поводу краниофарингиомы, SIADH на фоне полигландулярной эндокринной недостаточности. Олигурия и гипонатриемия, которые могут быть объяснены транзиторным повышением концентрации АДГ в крови (SIADH синдром), в сочетании с гипотиреозом и надпочечниковой недостаточностью проявились угнетением сознания до комы, судорожным и отечным синдромами.Б-ная А-ва М. 3 года.

Синдромокомплекс бульбарных нарушений у больных с опухолями задней черепной ямки (ЗЧЯ) имеет в основном первично-локальное происхождение в связи с непосредственным поражением одной половины продолговатого мозга или корешков IX, X нервов основным патологическим процессом. Расстройства глотания у таких больных наиболее часто обусловлены oдносторонним или двусторонним парезом мышц глотки и гортани в зависимости от распространенности очага поражения продолговатого мозга. Нарушения глотания в послеоперационном периоде создают угрозу аспирации и развития бронхо-легочных осложнений и, наряду с нарушениями дыхания, у больных с опухолями задней черепной ямки определяют показания для операции ранней трахеостомии.

История трахеостомии насчитывает более 3000 лет. В античные времена описания трахеостомии носят единичный характер и встречаются в работах римских и арабских врачей в период с 1546-1825 год (28 успешных случаев трахеотомии) [13].Широкое распространение дифтерии и высокая смертность от осложнений, связанных с нарушением свободной проходимости верхних дыхательных путей в Европе в VIII веке, явилось поводом к распространению трахеотомии в Европе. Смерть племянника Наполеона от дифтерии и высокая премия, назначенная за исцеление, послужили толчком к развитию исследований по лечению дифтерии, и ведущим направлением в этих исследованиях было обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Наибольший успех на этом пути был достигнут Pierre Bretonneau (1778-1862) и Armand Trousseau (1801-1867). Именно Armand Trousseau предложил расширитесь трахеи, использующейся при открытой трахеотомии по настоящее время.